Губернатору Курской области 
А.Е. Хинштейну
от ____________________
(Ф.И.О., должность, телефон)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о факте обращения в целях склонения государственного гражданского служащего Курской области к совершению коррупционных правонарушений

Сообщаю, что:

1) _____________________________________________________________
(описание обстоятельств, при которых стало известно о случаях обращения к
____________________________________________________________________
государственному гражданскому служащему в связи с исполнением им служебных обязанностей
____________________________________________________________________
каких-либо лиц в целях склонения его к совершению коррупционных правонарушений)
____________________________________________________________________
(дата, место, время, другие условия)

2) _____________________________________________________________
                  (подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые должен был совершить 
____________________________________________________________________
государственный гражданский служащий по просьбе обратившихся лиц)

3) _____________________________________________________________
(все известные сведения о физическом (юридическом) лице,
____________________________________________________________________
склоняющем к коррупционному правонарушению)

4) _____________________________________________________________
                 (способ и обстоятельства склонения к коррупционному правонарушению (подкуп,
____________________________________________________________________
угроза, обман и т.д.), а также информация об отказе (согласии) принять предложение лица 
____________________________________________________________________.
  о совершении коррупционного правонарушения)

        _____________________________
                       (дата, подпись, инициалы и фамилия)

Регистрация: № _________________ от "____" _____________ 20__ г.

Статья 19 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ
 «О государственной гражданской службе», 
статья 11 Федерального закона от 25.12.2008 № 273
 «О противодействии коррупции»